실 습 신 청 서

작성일:      .      .

성 명	(남 / 여)
생년월일
소 속	학교 학과 학년
장애유무	장애 급
연 락 처	집 전 화: 휴대전화: 이 메 일:
지도교수
주 소
희망 실습 기간
관심 분야
사회복지를 전공하게 된 동 기

태안군장애인복지관